海上人身损害赔偿案件要素表
表格说明：1、由原告如实填写，承办法官参照表格内容审理案件。
2、表格中有“证据编号”的项目须附证据，并将证据进行编号。
表格一：受害人信息
受伤 □ 残疾□ 死亡□
身份
船舶所有人□
船舶经营人□
船员□
旅客□
个人雇工□
其他身份□
详细：
人口信 息
姓名
年龄
出生日期
婚否
身份证号
户籍类型
户籍所在地
经常居住地
联系方式
详细住址
城镇□
农村□
家庭成员关系（直系亲属及其他被扶养人）
关系
姓名
年龄
出生年月
居住地址
联系电话
工作情况
是否丧失劳动能力
伤残情 况
受伤□
具体伤情：
残疾□
是否申请伤残鉴定
是□
鉴定机构
费用
否□
请先进行伤残鉴定后起诉
伤残等级
一级□
二级□
三级□
四级□
五级□
六级□
七级□
八级□
九级□
十级□
死亡情 况
死亡□
死亡时间
死亡地点
死亡原因
尸体是否火化
下落不明□
是否申请宣告死亡
是□(需要提交宣告死亡判决书)
申请宣告时间
申请人
与死者关系
案号
宣告死亡日期
否□
建议先申请宣告死亡后起诉
填表人： 填表时间：
表格二：原告信息
人数：
姓名
与受害人的关系
年龄
出生日期
性别
身份证号
户籍类型
户籍所在地址
经常居住地址
联系方式
城镇□
农村□
姓名
与受害人的关系
年龄
出生日期
性别
身份证号
户籍类型
户籍所在地址
经常居住地址
联系方式
城镇□
农村□
姓名
与受害人的关系
年龄
出生日期
性别
身份证号
户籍类型
户籍所在地址
经常居住地址
联系方式
城镇□
农村□
姓名
与受害人的关系
年龄
出生日期
性别
身份证号
户籍类型
户籍所在地址
经常居住地址
联系方式
城镇□
农村□
姓名
与受害人的关系
年龄
出生日期
性别
身份证号
户籍类型
户籍所在地址
经常居住地址
联系方式
城镇□
农村□
填表人： 填表时间：
表格三：被告信息
人数：
姓名
年龄
性别
出生日期
身份证号
住址
（自然人）
身份
船舶所有人□
船舶承租人□
港口经营人□
船舶经营人□
船舶合伙人□
其他□ 注明：
侵权人死亡□
财产继承人□
财产保管人□
侵权人下落不明□（宣告死亡后再起诉）
姓名
年龄
性别
出生日期
身份证号
住址
（自然人）
身份
船舶所有人□
船舶承租人□
港口经营人□
船舶经营人□
船舶合伙人□
其他□ 注明：
侵权人死亡□
财产继承人□
财产保管人□
侵权人下落不明□（宣告死亡后再起诉）
名称
法定代表人姓名及职务
联系电话
住所
办公地址
（法人）
身份
船舶所有人□
船舶承租人□
港口经营人□
船舶经营人□
船舶合伙人□
其他□ 注明：
侵权人死亡□
财产继承人□
财产保管人□
侵权人下落不明□（请宣告死亡后再起诉）
名称
法定代表人姓名及职务
联系电话
住所
办公地址
（法人）
身份
船舶所有人□
船舶承租人□
船舶经营人□
船舶合伙人□
其他□
侵权人人死亡□
财产继承人□
财产保管人□
侵权人下落不明□（请宣告死亡后再起诉）
填表人： 填表时间：
表格四：损害赔偿范围及数额（受伤）
请求事项及数额
相关情况及证据要求
医疗费□
金额： 元
收款凭证□
证据编号：
医药费□
病历□
证据编号：
诊断证明□
证据编号：
其他□
说明：
证据编号：
住院费□
其他□
已治愈□
治愈时间：
须提供医疗机构的诊断证明或法医鉴定结论
证据编号：
未治愈□
按一审法庭辩论终结前实际发生的数额计算
转院治疗□
须提供原诊医院的转院建议
证据编号：
误工费□
金额： 元
误工
时间
一般□
须提供受害人接受治疗的医疗机构出具的证明
证据编号：
因伤致残持续误工□
定残日
误工时长
出院后迟延进行伤残鉴定□
原因：
证据编号：
收入
状况
有固定收入□
数额
证据
证据编号：
高收入人群□
须提交最近三年的完税证明
证据编号：
受害人单位出具收入证明□
须提供工资收入是否存在扣发情况的证据
证据编号：
超过法定退休年龄□
实际发放的工资：
证据编号：
无固定收入□
近三年平均收入□：
证据编号：
广州市相同行业上一年度职工平均工资□：
护理费□
金额： 元
护理
人数
一人□
多人□
须提供医疗机构或鉴定机构明确意见
证据编号：
护理人员收入
有收入□
有固定收入□：
证据编号：
无固定收入□
近三年平均收入□：
证据编号：
广州市相同行业上一年度职工平均工资□：
无收入□
雇佣护工□
当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准
交通费□
金额： 元
证据编号：
姓名
时间
往返地点
次数
住宿费□
金额： 元
证据编号：
姓名
天数
标准
伙食费□
金额： 元
证据编号：
姓名
天数
标准
100
住院伙食补助费□
金额： 元
证据编号：
住院天数
广州市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准
100
营养费□
金额： 元
证据编号：
医疗机构意见□
住院□
住院期间：
出院后的医嘱□
填表人： 填表时间：
表格五：损害赔偿范围及数额（因伤致残）
请求事项及数额
相关情况及证据要求
残疾赔偿金□
年龄
计算公式
金额
60岁以下□
伤残等级（一级伤残按100%计算，伤残每低一级减10%）×广东省上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×20年
60周岁以上75周岁以下□
伤残等级（一级伤残按100%计算，伤残每低一级减10%）×广东省上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×{20年-（实际年龄-60周岁）}
75周岁以上□
伤残等级（一级伤残按100%计算，伤残每低一级减10%）×广东省上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×5年
被扶养人生活费□
年龄
计算公式
金额
18周岁以下□
伤残等级（一级伤残按100%计算，伤残每低一级减10%）×广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×（18周岁-实际年龄）
18周岁以上60周岁以下□
伤残等级（一级伤残按100%计算，伤残每低一级减10%）×广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×20年
60周岁以上75周岁以下□
伤残等级（一级伤残按100%计算，伤残每低一级减10%）×广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×{20年-（实际年龄-60周岁）}
75周岁以上□
伤残等级（一级伤残按100%计算，伤残每低一级减10%）×广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×5年
残疾辅助器具费□
金额： 元
证据编号：
器具名称
用途
价格
数量
辅助器具配制机构的意见
伤情是否有特殊需要：
更换周期：
赔偿期限：
康复费□
金额： 元
证据编号：
证据说明：
护理费□
金额： 元
证据编号：
证据说明：
后续治疗费□
金额： 元
证据编号：
证据说明：
精神损害抚慰金□
金额： 元
参考标准：限于五级以上伤残并依伤残等级计算，每级不超过1万元，最高不超过5万元。
填表人： 填表时间：
表格六：损害赔偿范围及数额（死亡）
请求事项及数额
相关情况及证据要求
死亡赔偿金□
年龄
计算公式
金额
60岁以下□
广东省上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×20年
60周岁以上75周岁以下□
广东省上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×{20年-（实际年龄-60周岁）}
75周岁以上□
广东省上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×5年
被扶养人生活费□
年龄
计算公式
金额
18周岁以下□
广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×（18周岁-实际年龄）
18周岁以上60周岁以下□
广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×20年
60周岁以上75周岁以下□
广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×{20年-（实际年龄-60周岁）}
75周岁以上□
广东省上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×5年
丧葬费□
计算公式
金额
广东省上一年度职工月平均工资×6个月
精神损害抚慰金□
参考标准：不超过5万元
办理丧葬事宜支出的费用□
交通费□
金额： 元
证据编号：
亲属姓名
办理事宜
往返地点
次数
住宿费□
金额： 元
证据编号：
亲属姓名
天数
标准
误工费□
金额： 元
证据编号：
亲属姓名
误工时间
收入状况
填表人： 填表时间：
粤公网安备44010502002715
粤ICP备05067418号|粤ICP备05067418号-4
