申请设立海事赔偿责任限制基金案件要素表   表格说明：1.由申请人如实填写，承办法官参照表格内容审理案件。           2.表格中有“证据编号”的项目须附证据，并将证据进行编号。   表格一：综合信息（共两页，由申请人填写） 船舶信息 证据编号： 船名 国籍 船籍港 总吨位         是否海船 是□ 适航区域   事故航次   否□ 适航区域 申请人信息 证据编号： 船舶所有人      □ 船舶经营人      □ 船舶保险人      □ 船舶救助人      □  船舶承租人 光船承租人       □ 定期承租人       □ 航次承租人       □ 海事事故信息 证据编号： 时间 地点 海事主管机关 主管部门 联系电话           是否为船舶碰撞事故 是  □ 对方船舶名称 适航区域 事故航次       否□ （简述事故情况） 损失 情况 人身伤亡 是   □ 伤   □ 人数 亡    □ 人数 否   □   限制性债权 是    □ 简述债权内容 否   □ 简述债权内容 油污损害 是□ 油的种类   否□             管辖依据 证据编号： 起诉前申请 与本院辖区联系    事故发生地 合同履行地 船舶扣押地   诉讼中申请 相关纠纷情况 案号   受理法院   立案时间   当事人 原告   被告   管辖依据 是否有管辖协议 是 □（需提交管辖协议） 否  □ 与受理案件法院联系   拟设立基金情况 责任限额   现金□ 金额   担保□ 出具机构名称 联系部门 联系电话                                 表格二：利害关系人信息（由申请人填写）   姓名 年龄 性别 出生日期 身份证号 住址 （自然人）           与事故联系   托运人   □ 航次承租人    □ 收货人   □ 货运代理人    □ 船舶所有人    □ 受害人        □ 其他  □ （简述情况） 姓名 年龄 性别 出生日期 身份证号 住址 （自然人）           与事故联系   托运人   □ 航次承租人    □ 收货人   □ 货运代理人    □ 船舶所有人    □ 受害人        □ 其他  □ （简述情况）