设立油污损害赔偿竞任限制基金申请书
　　申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
　　请求事项……(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。
　　请求理由:本申请人所属(或承租、经营、承保)的……(写明船籍、船名等船舶基本情况)，于xxxx年xx月xx日xx时xx分在……(写明港口或海域名称及其经纬度)发生油污损害，已给下列利害关系人造成经济损失:……(写明己知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)
根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。
　　此致
中华人民共和国xx海事法院
附:……（相关证据材料）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人xxx(签章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　xxxx年xx月xx日