担　保　函
　　　　　　　　　　　　(为设立基金提供担保用)

　　担保人……（写明名称、住所地等基本情况）。
　　被担保人……(写明名称、住所地等基本情况)。
　　应被担保人xxx的要求，xxx(担保人)为其"xx"轮xxxx年xx月xx日xx事故设立海事赔偿责任限制基金提供担保。担保金额为xxxx法院(xxxx)x海法限字第xx号民事裁定书所确定的基金数额……（写明货币种类及金额)及在基金设立期间的利息。xxx(担保人)保证在贵院分配该笔基金时，按贵院通知，将上述款项一次性汇人指定帐户。
　　此致
中华人民共和国xx海事法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担　保　人xxx(盖章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人xxx(签字)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　xxxx年xx月xx日
说明:
　　本样式供担保人为被担保人设立责任限制基金提供担保用。