设立海事赔偿责任限制基金申清书
　　申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
　　请求事项……(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。
　　请求理由:本申请人所属(或承租、经营、承保)的……(写明船籍、船名等船舶基本情况)，于xxxx年xx月xx日xx时xx分在……(写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故(或申请人是救助人的，写成“本申请人于xxxx年xx月xx日xx时xx分在……＜写明船籍、船名等船舶基本情况＞时发生海损事故”)，已给下列利害关系人造成经济损失:……(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)
　　根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立海事赔偿责任限制基金申请。
　　此致
中华人民共和国xx海事法院
附:……(相关证据材料)。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人xxx(签章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 xxxx年xx月xx日