支付令申请书
　　
　　申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
　　被申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
　　申请事项:请求海事法院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付……(写明要求给付金钱或者有价证券的名称和数量)。
　　事实与理由:……(写明申请人与被申请人之间形成债权债务关系经过、依据和要求支付的原因等)。
　　此致
中华人民共和国xx海事法院
附:……(有关证据材料)。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人xxx(签章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　xxxx年xx月xx日
说明:
　　一、本申请书供债权人基于海事事由提起支付令申请用。
　　二、“申请人”、“被申请人”栏，如系法人或其他纽织的，应写明名称和所在地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务;如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
　　三、“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或代表人签名，加盖单位公章。